Thông báo kê khai tài sản và thu nhập cá nhân năm 2012

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LÂM NGHIỆP

Số: 91/TB-ĐHLN-TCCB

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 29 tháng 01 năm 2013

THÔNG BÁO

Về việc kê khai tài sản và thu nhập cá nhân năm 2012

Thực hiện công văn số 491/BNN-TCCB ngày 21/01/2013 về việc kê khai tài sản, thu nhập năm 2012, Nhà trường đề nghị Trưởng các đơn vị thông báo và triển khai đến cán bộ, viên chức thuộc diện kê khai trong đơn vị, thực hiện việc kê khai tài sản, thu nhập cá nhân năm 2012. Đối tượng kê khai thực hiện theo khoản 6, điều 6 Nghị định 37/2007/NĐ-CP và Quyết định số 85/2008/QĐ-TTg (có danh sách kèm theo).

1. Mẫu 01: Áp dụng cho kê tài sản thu nhập cá nhân lần đầu.

2. Mẫu 02: Áp dụng cho kê khai tài sản thu nhập cá nhân bổ sung (từ lần thứ hai trở đi).

Các đơn vị nộp bản kê khai tài sản, thu nhập cá nhân về phòng Tổ chức cán bộ (ông Hoàng, phòng 502 nhận) trước 05/02/2013 để tổng hợp, báo cáo Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn theo đúng kế hoạch (các biểu mẫu các đơn vị truy cập vào địa chỉ: http//www.vfu.edu.vn).

Nhận được thông báo này, Nhà trường yêu cầu Trưởng các đơn vị nghiêm túc triển khai thực hiện./.

HIỆU TRƯỞNG

Nơi nhận:

– Hiệu trưởng;

– Các Phó Hiệu trưởng; Đã ký

– Trưởng các đơn vị;

– Lưu: VT, TCCB.

Trần Văn Ch

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PTNT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LÂM NGHIỆP

DANH SÁCH CÁN BỘ, VIÊN CHỨC

CÓ NGHĨA VỤ KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP CÁ NHÂN NĂM 2012

(Kèm theo thông báo số: 91/TB-ĐHLN-TCCB ngày 29/01/2013)

TT	Họ và tên	Chức vụ	Chức danh	Kê khai lần đầu	Kê khai bổ sung
I. CÁN BỘ, VIÊN CHỨC THUỘC DIỆN BỘ QUẢN LÝ
1	Trần Hữn Viên	Hiệu trưởng	Giáo sư – Giảng viên chính		x
2	Trần Văn Chứ	Phó Hiệu trưởng	Phó Giáo sư – Giảng viên chính		x
3	Nguyễn Văn Tuấn	Phó Hiệu trưởng	Phó Giáo sư – Giảng viên chính		x
4	Phạm Văn Chương	Phó Hiệu trưởng	Phó Giáo sư – Giảng viên chính		x
5	Nguyễn Quang Hà	Phó Hiệu trưởng – GĐ Cơ sở 2	Giảng viên chính		x
II. CÁN BỘ , VIÊN CHỨC THUỘC DIỆN TRƯỜNG QUẢN LÝ
1	Nguyễn Văn Quân	Trưởng phòng	Giảng viên chính		x
2	Nguyễn Vũ Lâm	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên chính		x
3	Phạm Văn Điển	Trưởng phòng	Giảng viên		x
4	Trần Quang Bảo	Phó Trưởng phòng	Giảng viên		x
5	Trần Việt Hồng	Trưởng phòng	Giảng viên chính		x
6	Nguyễn Hữu Cương	Phó Trưởng phòng	Giảng viên	x
7	Hoàng Ngọc Yên	Trưởng phòng	Giảng viên		x
8	Nguyễn Sỹ Hà	Phó Trưởng phòng	Giảng viên		x
9	Nguyễn Văn An	Trưởng phòng	Giảng viên chính		x
10	Nguyễn Văn Vệ	Phó Trưởng phòng	Giảng viên		x
11	Nguyễn Phúc Yên	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên		x
12	Cao Xuân Khởi	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên		x
13	Trịnh Xuân Mỵ	Phụ trách trạm	Y tá		x
14	Bùi Thế Đồi	Trưởng phòng	Giảng viên		x
15	Đỗ Thị Ngọc Bích	Phó Trưởng phòng	Giảng viên chính		x
16	Nguyễn Minh Hùng	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên chính		x
17	Nguyễn Hồng Sơn	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên chính		x
18	Lê Vũ Thanh	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên		x
19	Khổng Thị Tiến	Thủ kho	Kỹ sư (Cao đẳng)		x
20	Đồng Thị Mai Phương	Kế toán trưởng-Trưởng phòng	Giảng viên chính		x
21	Đào Duy Phương	Phó Trưởng phòng	Chuyên viên		x
22	Nguyễn Thị Ái Liên	Kế toán	Kế toán viên		x
23	Phạm Thị Lanh	Kế toán	Kế toán viên TC		x
24	Trần Minh Hải	Kế toán	Kế toán		x
25	Mạc Thị Thu Hằng	Kế toán	Kế toán viên		x
26	Trần Thị Nam Anh	Kế toán	Kế toán viên		x
27	Vũ Thị Thúy Mai	Kế toán	Kế toán viên	x
28	Phạm Thanh Chiến	Kế toán	Kế toán viên	x
29	Cao Thị Thúy Dinh	Kế toán	Kế toán viên TC	x
30	Phạm Thị Tuyết Mai	Kế toán	Giảng viên	x
31	Nguyễn Văn Thiết	Chủ nhiệm khoa	PGS – Giảng viên cao cấp		x
32	Phùng Văn Khoa	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên		x
33	Lê Tấn Quỳnh	Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
34	Dương Văn Tài	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
35	Lê Văn Thái	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
36	Vũ Huy Đại	Chủ nhiệm khoa	PGS – Giảng viên chính		x
37	Hoàng Việt	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
38	Trần Hữu Dào	Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
39	Cao Danh Thịnh	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
40	Bùi Thị Minh Nguyệt	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên	x
41	Nguyễn Trọng Bình	Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
42	Đỗ Anh Tuân	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên		x
43	Nguyễn Đình Hải	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên		x
44	Phạm Xuân Hoàn	Phó Giáo sư, GVC	PGS – Giảng viên chính		x
45	Nguyễn Thế Nhã	Chủ nhiệm khoa	PGS – Giảng viên chính		x
46	Đinh Quốc Cường	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
47	Bế Minh Châu	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
48	Doãn Văn Hạnh	Chủ nhiệm khoa	Giảng viên chính		x
49	Vũ Thị Hồng Khanh	Phó Chủ nhiệm khoa	Giảng viên		x
50	Phạm Quang Thiền	Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
51	Nguyễn Văn Hoà	Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
52	Hoàng Tiến Đượng	Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
53	Vũ Khắc Bảy	Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
54	Hồ Văn Giảng	Giám đốc Trung tâm	Giảng viên chính		x
55	Phạm Thị Huyền	Phó Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
56	Đỗ Quang Huy	Chủ nhiệm bộ môn	Giảng viên chính		x
57	Nguyễn Quang Chung	Trưởng ban	Giảng viên chính		x
58	Phạm Thị Bích Hạnh	Phó Trưởng ban	Giáo viên trung học		x
59	Vũ Dăng Tuệ	Chuêyn viên chính	Chuyên viên chính	x
60	Cao Quốc An	Giám đốc	Giảng viên		x
61	Phạm Lan Phương	Phó Giám đốc	Chuyên viên		x
62	Tạ Hồng Đông	Phó Giám đốc	Chuyên viên	x
63	Vương Văn Quỳnh	Viện trưởng	Giáo sư – Giảng viên chính		x
64	Nguyễn Quang Giáp	Phó Viện trưởng	Kỹ sư		x
65	Nguyễn Đăng Chung	Phụ trách kế toán	Kế toán viên		x
66	Trần Thị Trang	Thủ quỹ Viện STR&MT	Kỹ sư		x
67	Hoàng Xuân Y	Giám đốc	Giảng viên		x
68	Ngô Đức Chiêu	Phó Giám đốc	Chuyên viên		x
69	Nguyễn Như Bằng	Phó Giám đốc	Chuyên viên		x
70	Nguyễn Khả Công	Phụ trách kế toán TTDV	Kế toán viên		x
71	Trương Thị Xuân Mai	Thủ quỹ TTDV	Kỹ sư		x
72	Lê Văn Tung	Giám đốc	Kỹ sư HDTH		x
73	Bùi Đình Toàn	Phó Giám đốc	Kỹ sư HDTH		x
74	Nguyễn Anh Tuấn	Phụ trách kế toán TT	Kế toán viên		x
75	Nguyễn Thị Ngọc Ánh	Thủ quỹ Trung tâm	Nhân viên kỹ thuật		x
76	Trần Thế Phương	Giám đốc	Kỹ sư		x
77	Đỗ Hữu Đoàn	Phó Giám đốc	Kỹ sư		x
78	Trần Thị Ngoãn	Kế toán trưởng Công ty	Kế toán viên		x
79	Phạm Thị Thuần	Thủ quỹ Công ty	Kỹ sư		x
80	Phùng Nam Thắng	Trưởng ban	Giảng viên	x
81	Hoàng Minh Thủy	Phó Trưởng ban	Chuyên viên	x
82	Vũ Duy Đông	Giám đốc	Giảng viên		x
83	Nguyễn Thanh Tân	Phó Giám đốc	Kỹ sư		x
84	Phạm Bá Hanh	Phó Giám đốc Cơ sở 2	Giáo viên cao cấp		x
85	Vũ Thu Hương	Phó Giám đốc Cơ sở 2	Giảng viên		x
86	Hoàng Xuân Niên	Phó Giám đốc Cơ sở 2	Giảng viên		x
87	Tưởng Quang Vinh	Trưởng ban TCKT	Kế toán		x
88	Nguyễn Thị Sao Mai	Kế toán viên	Kế toán		x
89	Ngô Lệ Thanh	Kế toán	Kế toán		x
90	Mai Hải Châu	Trưởng ban Đào tạo	Giảng viên		x
91	Đào Thị Thùy Dương	Phó Trưởng ban Đào tạo	Giảng viên		x
92	Trần Văn Phi	Trưởng ban CT&CT HSSV	Giáo viên		x
93	Nguyễn Hạnh Tâm	Phó Trưởng ban CT&CT HSSV	Giảng viên		x
94	Nguyễn Văn Toàn	Trưởng ban TCHC	Kỹ sư		x
95	Cao Phi Long	Phó Trưởng ban TCHC	Giáo viên		x
96	Hoàng Trọng Lành	Trưởng ban KHCN	Giảng viên		x
97	Nguyễn Tuấn Bình	Trưởng ban Nông lâm	Giảng viên		x
98	Nguyễn Xuân Hùng	Phó Trưởng ban Nông lâm	Giảng viên		x
99	Trần Văn Hùng	PTB – Phụ trách ban Kinh tế	Giảng viên		x
100	Nguyễn Lê Quyền	Phó Trưởng ban Kinh tế	Giảng viên		x
101	Lê Đình Lương	Trưởng ban KHCB	Giảng viên		x
102	Nguyễn Kim Hậu	Phó Trưởng ban KHCB	Giảng viên		x
103	Lê Xuân Trường	Trưởng ban LLCT	Giảng viên		x
104	Nguyễn Thị Thu Hiền	Phó Trưởng ban LLCT	Giảng viên		x
105	Hồ Sỹ Tương	Trưởng ban QLTNR&MT	Giảng viên		x
106	Nguyễn Thị Hà	Phó trưởng ban QLTNR&MT	Giảng viên		x
107	Phạm Ngọc Sơn	Giám đốc Trung tâm TT&NN	Giảng viên		x
108	Nguyễn Trường Sơn	Phó Giám đốc TT TT&NN	Giảng viên		x
109	Nguyễn Sỹ Thanh	PGĐ – Phụ trách TT SX&DV	Kỹ thuật viên		x
110	Bùi Đức Dân	Phó Giám đốc TT TN&PTCN	Giáo viên		x
111	Đinh Quang Tuyến	Giám đốc TT TN&PTCN	Giảng viên		x
112	Phạm Trung Thủy	Tổ trưởng tổ Khảo thí	Giáo viên		x
113	Nguyễn Thị Vinh	Kế toán viên	Giảng viên	x
114	Thiều Thị Kim Anh	Kế toán viên	Kế toán	x
115	Hoàng Nam	Kế toán viên	Kế toán	x
116	Vũ Thị Lan	Giám đốc Trung tâm	Giảng viên	x
Cộng				14	107
Tổng số:121 người.
	– Cán bộ, Công chức thuộc diện kê khai bổ sung: 107 người.
	– Cán bộ, công chức thuộc diện kê khai lần đầu: 14 người.

Mẫu số 01

(Ban hành theo NĐ số 68/2011/NĐ-CP ngày 08/8/2011 của Chính phủ)

MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP LẦN ĐẦU
(Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:

– Chức vụ/chức danh công tác:

– Cơ quan/đơn vị công tác:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên:

– Chức vụ/chức danh công tác:

– Cơ quan/đơn vị công tác:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập

a) Con thứ nhất:

– Họ và tên:

– Tuổi:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

STT	THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP
1.	Nhà ở, công trình xây dựng
a)	Nhà ở		Có £	Không £
Loại nhà	Cấp 1 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 2 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 3 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 4 £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:
b)	Công trình xây dựng[1]		Có £	Không £
Tên công trình	Nhà hàng £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khách sạn, nhà nghỉ £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Nhà xưởng, nhà kho £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
c)	Công trình xây dựng khác: £ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
d) Ghi chú	Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
2.	Quyền sử dụng đất		Có £	Không £
a) Phân nhóm đất	Đất ở £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây hằng năm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây lâu năm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất lâm nghiệp £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
	Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất phi nông nghiệp khác £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
b)	Phân nhóm đất khác: £ ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
c) Ghi chú	Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3.	Tài sản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:
4.	Tài khoản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Ngân hàng thứ nhất Tên ngân hàng: Địa chỉ: Số dư TK:		Ngân hàng thứ hai Tên ngân hàng: Địa chỉ: Số dư TK:
	Ngân hàng thứ …. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
5.	Thu nhập
	Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm		………………………….. đồng
6.	Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Mô tô £	Ô tô £	Tàu £	Thuyền £
	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:	Số lượng: Giá trị:
	Tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
7.	Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:	Tên: Số lượng: Giá trị:
	Loại khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
8.	Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Tiền mặt Tổng giá trị:	Tiền gửi tại ngân hàng trong nước Tổng giá trị:	Cổ phiếu Số lượng:	Trái phiếu Tổng giá trị:
	Công cụ chuyển nhượng khác: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
9.	Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tổng giá trị ước tính:		…………………………… đồng
	Đồ cổ £ Tổng giá trị:	Tranh quý £ Tổng giá trị:	Cây cảnh £ Tổng giá trị:
	Tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
10.	Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)		Có £	Không £
a)	Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng		Có £	Không £
	Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất Địa chỉ:		Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai Địa chỉ:
	Số dư nợ:		Số dư nợ:
b)	Nợ cá nhân, tổ chức khác		Có £	Không £
	Cá nhân, tổ chức thứ nhất Tên: Địa chỉ: Số dư nợ:		Cá nhân, tổ chức thứ hai Tên: Địa chỉ: Số dư nợ:
c)	Khoản nợ phải trả khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

…, ngày … tháng … năm ….
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)

Mẫu số 02

(Ban hành theo NĐ số 68/2011/NĐ-CP ngày 08/8/2011 của Chính phủ)

MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP BỔ SUNG
ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP TỪ LẦN THỨ HAI TRỞ ĐI
(Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:

– Chức vụ/chức danh công tác:

– Cơ quan/đơn vị công tác:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

– Họ và tên:

– Chức vụ/chức danh công tác:

– Cơ quan/đơn vị công tác:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập

a) Con thứ nhất:

– Họ và tên:

– Tuổi:

– Hộ khẩu thường trú:

– Chỗ ở hiện tại:

b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)

II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN

STT	THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP
1.	Nhà ở, công trình xây dựng
a)	Biến động về nhà ở		Có £	Không £
Loại nhà	Cấp 1 £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 2 £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 3 £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Cấp 4 £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:
b)	Biến động về công trình xây dựng[2]		Có £	Không £
Tên công trình	Nhà hàng £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khách sạn, nhà nghỉ £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích sàn xây dựng:	Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Nhà xưởng, nhà kho £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
	Biến động công trình xây dựng khác: £ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
2.	Biến động về quyền sử dụng đất		Có £	Không £
a) Phân nhóm đất	Đất ở £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây hằng năm £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất trồng cây lâu năm £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất lâm nghiệp £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
	Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất nông nghiệp khác £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:	Đất phi nông nghiệp khác £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Địa chỉ: Diện tích:
b)	Biến động đối với phân nhóm đất khác: £ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3.	Biến động về tài sản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Tên:	Tên:	Tên:	Tên:
	Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:
4.	Biến động về tài khoản ở nước ngoài		Có £	Không £
	Ngân hàng thứ nhất Tên ngân hàng: Địa chỉ: Tăng £ Giảm £ Số dư TK:		Ngân hàng thứ hai Tên ngân hàng: Địa chỉ: Tăng £ Giảm £ Số dư TK:
	Ngân hàng thứ …. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
5.	Biến động về thu nhập từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Tăng		………………………….. đồng
	Giảm		………………………….. đồng
6.	Biến động về mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Giá trị tài sản biến động ước tính:		Tăng: …………………………… đồng
			Giảm: …………………………… đồng
	Mô tô £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Ô tô £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tàu £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Thuyền £ Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:
	Biến động tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
7.	Biến động về kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Giá trị tài sản biến động ước tính:		Tăng: ……………………… đồng
			Giảm: ……………………… đồng
	Tên: Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tên: Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tên: Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:	Tên: Tăng £ Giảm £ Số lượng: Giá trị:
	Biến động khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
8.	Biến động về tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Giá trị tài sản biến động ước tính:		Tăng: ……………………… đồng
			Giảm: ……………………… đồng
	Tiền mặt Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:	Tiền gửi tại ngân hàng trong nước Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:	Cổ phiếu Tăng £ Giảm £ Số lượng:	Trái phiếu Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:
	Biến động đối với công cụ chuyển nhượng khác: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
9.	Biến động về tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên		Có £	Không £
	Giá trị tài sản biến động ước tính:		Tăng: ……………………… đồng
			Giảm: ……………………… đồng
	Đồ cổ £ Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:	Tranh quý £ Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:	Cây cảnh £ Tăng £ Giảm £ Tổng giá trị:

	Biến động tài sản khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
10.	Biến động đối với nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)		Có £	Không £
a)	Biến động đối với các khoản nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng		Có £	Không £
	Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất Địa chỉ: Tăng £ Giảm £		Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai Địa chỉ: Tăng £ Giảm £
	Số dư nợ:		Số dư nợ:
b)	Biến động đối với nợ cá nhân, tổ chức khác		Có £	Không £
	Cá nhân, tổ chức thứ nhất Tên: Địa chỉ: Tăng £ Giảm £ Số dư nợ:		Cá nhân, tổ chức thứ hai Tên: Địa chỉ: Tăng £ Giảm £ Số dư nợ:
c)	Biến động đối với khoản nợ phải trả khác: ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

…, ngày … tháng … năm ….
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)